運動神經原疾病治療的曙光 - 台灣

運動神經原疾病治療的曙光
神經科主任　陳順勝教授

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　許多神經肌肉疾病會引起進行性的肌肉萎縮，包括進行性肌肉萎縮症、脊髓性肌萎縮症、運動神經原疾病....等等。 其中進行最快速的應屬運動神經原疾病。 運動神經原疾病是指脊髓、腦幹及大腦運動皮質運動神經細胞（神經原） 進行性退化所引起的四肢、呼吸肌肉與吞嚥或舌肌的進行性萎縮無力。 臨床上可見不同程度的肌肉無力、萎縮及錐體徑路症候表現。 從診斷確立到死亡之時間約為三至四年。 其死因常歸於肌萎縮後引起的呼吸衰竭或呼吸道感染。 運動神經原疾病以病變位置又稱為肌萎縮性側索硬化(Amyotrophic lateral sclerosis, 簡稱ALS)。

　其它神經疾病如巴金森氏病、腦幹中風、頸腰薦椎腔狹小症、頸髓病變、臂神經叢病變及其它神經病變常被誤診為本症，因而確立診斷前需詳作鑑別診斷。 在確立運動神經原疾病診斷之前常需做的檢查包括肌電圖、神經傳導速度檢查、頭頸部之核磁共振攝影、肌肉活體切片、血液檢查、尿液檢查及腦脊髓液檢查。

　運動神經原疾病治療方法可分下列兩種：
１針對疾病治療

２針對病人治療。
2 後者是針對病人產生的種種併發症的痛苦及不適做緩解之治療，通常為症狀療法。

1 而針對運動神經原疾病治療，在過去是無藥可用，但近兩三年來已開發多種藥物，依研究階段與效果可分為三種：
(1) 已證實有效的治療方法：Riluzole是唯一經美國食品藥物管理局通過對運動神經原疾病有效之藥物，其商品名Rilutek。

(2) 可能有效的治療藥物，人體試驗第三期實驗已完成評估，但未經美國食品藥物管理局通核准；

(3) 人體試驗實驗評估治療有效可能性較低的。

我們將先來談前兩者。

(1) Riluzole對運動神經原疾病治療

　Riluzole是已證實對本症治療有效之藥物。 作用機轉為Riluzole對麩胺酸(glutamic acid)在運動神經細胞毒性有阻斷作用，從而遏止對本症運動神經細胞的破壞。 服用Riluzole患者，由於病程進展速度減慢，不僅延後氣管插管，終至呼吸衰竭的時間，也提高生活品質，照顧也較容易。 雖然在平均餘命而言，還有待進一步改善。 從多項追蹤研究得知Riluzole沒有明顯嚴重的副作用及導致不良合併症的病例，是目前運動神經原疾病治療患者，唯一被客觀證明能藉以延長生命的藥物。

(2) 其它可能有效的治療藥物

　還有一些藥物可能對運動神經原疾病也有治療的效果，其中類因素林生長因子IGF (insuline-like growth factor)及腦向神經性因子BDNF(brain-derived neur-otrophic factor)的療效是比較確定的。 此二者皆為生長因子，期望藉由促進神經之再生來達到療效。IGF-1已經通過第三階段的試驗，而BDNF第三階段測試的結果則尚待評估。 此外，還有一些藥物可能值得一試，這些藥物包括下列幾類： (一) 維他命Ｅ及其他抗氧化劑，此類藥物之作用機轉在於從臨床上觀察發現有部分家族遺傳形式的運動神經原疾病病人其第21對染色體上控制過氧化酵素基因有缺損的現象，造成此種酵素功能不足，而此種酵素在人體內的功能為清除自由基、補充維他命Ｅ或其他抗氧化劑對病情可能有幫助。

(二) 膠質細胞向神經因子GDNF(glia-derived neurotrophic factor)及其他生長因子，如NT-3/4或Axokine，此類藥物在實驗室中發現有促進神經再生的效果，但在人體是否有效，則仍存疑。

(三) 麩胺酸劑(glutamate)拮抗劑。

　總而言之，在過去令醫學界束手無策的運動神經原疾病，如今使用Riruzole治療後，已可延長病人的生命，還有前述數種即將上市的新藥及新的療法，將使病人的生命及生活品質獲得更大的保障。 若加上早期診斷與治療，效果可能更佳。 本院神經科經衛生署的許可，已直接由法國原廠藥廠供應引進Riluzole進行運動神經原疾病的治療，深盼帶給病人的曙光可以大放光明。
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http://www.hknmda.org.hk/sick/sick7.htm
鳴謝伊利莎伯醫院腦內科高級醫生陳曉明醫生撰稿

集中討論運動神經細胞疾病 ( ＭＮＤ)的診斷和治療方法:

有關運動神經細胞疾病（ MND ）的種類和病徵，在早前的復康網絡通訊中已有詳述，不再重複，本文祇集中討論它的診斷和治療方法。

診斷 MND 最主要的是從病徵和檢查中判斷出上神經和下神經細胞都同時出現持續衰退壞死的跡象， 再以肌電圖的不正常反應來支持下神經細胞壞死的懷疑，而這些上下神經細胞衰退的病徵， 一定要廣志泛地在不同神經線支配的身體部份發生，一般來說，在早期病患者檢查中， 醫生會選擇四肢的肌肉來作肌電圖檢查，如果在３個或以上的肢體發現運動神經細胞衰退的現象， 就可以初定為 MND ，當然醫生也會為病人抽血和作神經系統的視象檢查， 去排除一些其他可能引起類似病徵的疾病，從而作出合理的醫治。大約百份之五至十的 MND 病例是屬於遺傳性的，其中最常見的突變基因是ＳＯＤ１（ copper/zinc-dependent superoxide dismutase ） 這個酵素的作用是消除產生氧化游離份子，用以保護細胞，基因檢驗有助於找出帶有不正常基因卻未有症狀的病者家屬， 從而展開輔導。但在疾病本身沒有有效治療和不正常基因並不等同發病的前提下， 是否一定要告知家屬疾病潛在的可能性還需要探討。

治療 MND

目前來說還未有重大的突破或治愈的方法，但基於對疾病成因的研究， 將來的醫治會針對以下四個理論來發展：

麩胺酸過多而產生的毒性，造成神經細胞的萎縮：其中有一隻藥物（ Riluzole ）就是針對這個問題而製造的，臨床實驗顯示它可以短暫延長患者的壽命或不需要輔助呼吸器的時間，但對患者的活動功能卻沒有明顯改善。

基因改變而減低抗氧化功能，因而損壞神經細胞：一些神經活化因子如ＣＮＴＦ，ＢＤＮＦ，ＩＧＦ－１和ＧＤＮＦ就是希望可以加強細胞的生命力。此外，基因再植工程也是希望可以填補損壞了的基因。
病人本身免疫系統失調，產生不正常抗體剌激過量鈣質流入神經細胞造成損壞：一些阻止鈣質流入細胞的藥物也正在研究使用中。

另一種基因改變而導致神經軸細絲結構變更，不能在神經軸上發揮有效的傳送功能，因而引起細胞死亡：在這方面基因再植工程和以抗氧化藥物去減少基因突變的治療，希望可以增強細胞的保護。
但正如上面所述，這些治療方法還是在研究的階段，我們都深切期待有顯著療效的突破， 希望可以造福病患者。

其他同樣重要的治療，如適當的運動，物理及職業治療，足夠的營養和防範併發症如肺炎等， 都對病者的生存有莫大的影響，不應掉以輕心。

－本文完－